Si sufrió un siniestro por favor complete el siguiente formulario
y responderemos a la brevedad.
Fecha del Siniestro
Fecha / / Hora Diurno Nocturno
Estado del Tiempo
Forma en que ocurrio
Lugar del Siniestro
Localidad
Provincia

País

Calle

N°

Intersección de / Entre

y

Ruta N°

Daños a vehículos de terceros
Propietario Conductor
Domicilio Domicilio
Localidad Localidad
Registro Nº Cat. Exp. por Vto
Tipo de Vehículo Marca Patente
Detalle de los daños ocasionados
Compañía Aseguradora Póliza Nº
Tercero Lesionado  
Nombre Localidad
Peatón Ocupante de otro vehículo Pasajero
Naturaleza de las lesiones
Daños a Propiedades
Propietario Ubicación
Domicilio Localidad
Daños Ocasionados
Daños y/o faltantes en la unidad asegurada
Ubiacación del impacto
Embistente Embestido
Descripción Detallada
Datos del Conductor del Vehículo Asegurado
Nombre y Apellido
Tipo y Nº de documento

Teléfono

Domicilio

CP

Localidad

Provincia
País
Estado Civil
Fecha de Nacimiento

/ /

Datos del Asegurado

Nombre y Apellido
Tipo y Nº de documento

Teléfono

Domicilio

CP

Localidad

Provincia

País

Datos del Automotor
Marca
Modelo

Tipo

Patente

Compañía

Nº de Póliza

Uso del Vehículo

.
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